A recusa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde constitui uma problemática recorrente, com potenciais impactos adversos sobre a saúde dos beneficiários. Tais negativas frequentemente se fundamentam em cláusulas contratuais, restrições do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou alegações de ausência de previsão regulamentar.
Diante desse cenário, torna-se imperativo que o consumidor compreenda seus direitos e adote medidas adequadas para viabilizar o tratamento necessário. Um dos instrumentos mais eficazes para reverter essa situação é a propositura de ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), a qual pode compelir a operadora a fornecer imediatamente o atendimento ou medicamento negado.
O presente artigo examina as principais justificativas para a negativa de cobertura, os procedimentos administrativos disponíveis e a estratégia jurídica para obtenção de tutela jurisdicional em caráter emergencial.
Principais Justificativas para a Negativa de Cobertura
As operadoras de planos de saúde frequentemente fundamentam a recusa de tratamentos em diferentes argumentos jurídicos e administrativos, entre os quais se destacam:
1. Procedimentos Não Contemplados no Rol da ANS
A ANS define um rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos regulamentados. Contudo, o entendimento predominante no Poder Judiciário é de que esse rol possui caráter exemplificativo, e não taxativo, possibilitando a determinação judicial de cobertura para tratamentos não expressamente previstos, desde que evidenciada sua essencialidade clínica.
2. Classificação do Tratamento como Experimental
Frequentemente, operadoras negam a cobertura sob a alegação de que o procedimento ou medicamento em questão possui caráter experimental ou carece de comprovação científica consolidada. No entanto, se houver indicação médica expressa e respaldo técnico-científico, essa negativa pode ser contestada judicialmente.
3. Exclusões Contratuais
Algumas operadoras inserem em seus contratos cláusulas excludentes para determinados tratamentos, como medicamentos de alto custo ou terapias inovadoras. Todavia, caso se comprove que tais exclusões restringem de forma desproporcional o direito à saúde, é possível pleitear sua nulidade com fundamento na legislação consumerista e na dignidade da pessoa humana.
4. Doenças Preexistentes
No caso de beneficiários que ingressaram recentemente no plano de saúde, pode haver negativa de cobertura para tratamentos relacionados a doenças preexistentes durante o período de carência. No entanto, a recusa não se aplica a situações de urgência e emergência, conforme previsão normativa da ANS.
Estratégias Administrativas para Contestação da Negativa
1. Solicitação da Justificativa Formal
O primeiro passo consiste em requerer que a operadora apresente, por escrito, a fundamentação para a negativa de cobertura. Nos termos da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, essa justificativa deve ser fornecida em até 24 horas.
2. Registro de Reclamação na ANS
Caso a operadora mantenha a recusa, o consumidor pode registrar uma reclamação junto à ANS, por meio de seus canais oficiais de atendimento, como o site ou o telefone 0800-701-9656.
3. Acionamento do Procon
Os órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, podem intermediar a resolução do impasse, notificando a operadora e, eventualmente, instaurando processos administrativos para apuração de práticas abusivas.
4. Adoção de Medidas Judiciais
Se as tentativas extrajudiciais não forem exitosas, a via judicial se apresenta como alternativa viável para a obtenção do tratamento pleiteado. A atuação de um advogado especializado em direito da saúde é recomendável para maximizar as chances de sucesso.
Ação Judicial e Pedido de Liminar
A tutela de urgência (liminar) é uma medida concedida pelo Poder Judiciário em caráter provisório, quando evidenciado risco iminente à saúde do paciente. No contexto da negativa de cobertura, a liminar pode obrigar a operadora a fornecer o tratamento requerido antes da conclusão definitiva do processo.
Requisitos para Concessão da Liminar
Para obter a tutela de urgência, é necessário demonstrar:
- Probabilidade do direito – Evidências de que a recusa da operadora viola normativas da ANS e dispositivos do Código de Defesa do Consumidor.
- Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – A urgência na realização do tratamento, sob risco de agravamento da condição clínica do paciente.
- Indicação médica fundamentada – Relatório detalhado emitido pelo profissional responsável, atestando a necessidade do procedimento.
Procedimentos para Obtenção da Liminar
- Reunir a documentação pertinente – Incluindo laudos médicos, exames, prescrição do tratamento e a justificativa formal da negativa.
- Ingressar com ação judicial – A petição deve ser protocolada no juízo competente, preferencialmente acompanhada de pedido de tutela de urgência.
- Análise do magistrado – Em casos de risco elevado, a decisão liminar pode ser concedida em prazo reduzido, muitas vezes em até 48 horas.
Precedentes Judiciais Favoráveis aos Consumidores
O Poder Judiciário tem consolidado jurisprudência favorável aos consumidores em litígios relacionados à negativa de cobertura por planos de saúde. Algumas decisões relevantes incluem:
- Obrigatoriedade de cobertura para medicamentos e terapias não constantes do rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade.
- Determinações para fornecimento imediato de procedimentos cirúrgicos e internações essenciais à sobrevivência do paciente.
- Fixação de multas diárias para operadoras que descumprirem decisões judiciais, reforçando o caráter coercitivo da medida.
Conclusão
A negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde configura prática que compromete o direito fundamental à saúde. Contudo, a legislação e a jurisprudência oferecem mecanismos eficazes para contestação dessas recusas.
Consumidores que enfrentam dificuldades para obter tratamento essencial devem buscar orientação jurídica especializada, a fim de garantir seus direitos. A tutela de urgência representa um instrumento jurídico relevante para assegurar o acesso tempestivo aos cuidados médicos necessários, minimizando prejuízos à integridade física e à qualidade de vida dos beneficiários.
